D-9.2, r. 6 - Règlement sur le courtage spécial en assurance de dommages

Annexe Versions de la disposition

2019-06-13

ANNEXE I

(a. 3)

DÉCLARATION FAITE PAR LE CLIENT AU COURTIER SPÉCIAL AGISSANT AUPRÈS D’UN ASSUREUR NON TITULAIRE DE PERMIS AU QUÉBEC

Le soussigné ____________________

Client

Nom: ____________________

Adresse: ____________________

Téléphone: ____________________

déclare qu’à l’égard des biens ou autres intérêts suivants à assurer

Désignation et situation des risques à assurer

a) Description du risque: ____________________

____________________

b) Adresse exacte du risque: ____________________

____________________

les assureurs suivants, titulaires d’un permis au Québec

Nom des assureurs ayant refusé d’accorder l’assurance demandée

a) ____________________

b) ____________________

c) ____________________

ont refusé de m’accorder l’assurance de dommages demandée d’un montant de

Montant de l’assurance demandée __________$

IMPORTANT

Je déclare en outre avoir été informé par le courtier que:

a) l’assureur auprès duquel le risque sera placé n’est pas titulaire d’un permis au Québec

b) cet assureur n’a aucun établissement au Québec;

c) cet assureur n’est pas soumis à la surveillance de l’Autorité des marchés financiers et ne lui fournit pas non plus les états et rapports prévus par la Loi sur les assureurs (chapitre A-32.1);

d) cet assureur n’est pas tenu de maintenir des réserves suffisantes pour garantir ses obligations envers ses assurés du Québec.

EN FOI DE QUOI, j’ai signé la présente déclaration

à: ____________________ le ____________________

______________________________

(Signature du client)

(dans le cas d’une personne morale, celle de son représentant dûment autorisé)

______________________________

(Signature du témoin)

D. 833-99, Ann. I.

2012-09-01

ANNEXE I

(a. 3)

DÉCLARATION FAITE PAR LE CLIENT AU COURTIER SPÉCIAL AGISSANT AUPRÈS D’UN ASSUREUR NON TITULAIRE DE PERMIS AU QUÉBEC

Le soussigné ____________________

Client

Nom: ____________________

Adresse: ____________________

Téléphone: ____________________

déclare qu’à l’égard des biens ou autres intérêts suivants à assurer

Désignation et situation des risques à assurer

a) Description du risque: ____________________

____________________

b) Adresse exacte du risque: ____________________

____________________

les assureurs suivants, titulaires d’un permis au Québec

Nom des assureurs ayant refusé d’accorder l’assurance demandée

a) ____________________

b) ____________________

c) ____________________

ont refusé de m’accorder l’assurance de dommages demandée d’un montant de

Montant de l’assurance demandée __________$

IMPORTANT

Je déclare en outre avoir été informé par le courtier que:

a) l’assureur auprès duquel le risque sera placé n’est pas titulaire d’un permis au Québec

b) cet assureur n’a aucun établissement au Québec;

c) cet assureur n’est pas soumis à la surveillance de l’Autorité des marchés financiers et ne lui fournit pas non plus les états et rapports prévus par la Loi sur les assurances (chapitre A-32);

d) cet assureur n’est pas tenu de maintenir des réserves suffisantes pour garantir ses obligations envers ses assurés du Québec.

EN FOI DE QUOI, j’ai signé la présente déclaration

à: ____________________ le ____________________

______________________________

(Signature du client)

(dans le cas d’une personne morale, celle de son représentant dûment autorisé)

______________________________

(Signature du témoin)

D. 833-99, Ann. I.